網(wǎng)上有很多關(guān)于移動pos機實時監(jiān)測管理系統(tǒng),和金在線為保險公司提供自動核賠系統(tǒng)的知識，也有很多人為大家解答關(guān)于移動pos機實時監(jiān)測管理系統(tǒng)的問題，今天pos機之家(www.mxllmx.com)為大家整理了關(guān)于這方面的知識，讓我們一起來看下吧!
本文目錄一覽：
移動pos機實時監(jiān)測管理系統(tǒng)
調(diào)研 | 張揚 林青川
撰寫 | 林青川
按照業(yè)務(wù)流程來看，保險中最重要的是產(chǎn)品設(shè)計、銷售、理賠環(huán)節(jié)。健康險作為快速增長的險種，被很多從業(yè)者寄予厚望。愛分析以業(yè)務(wù)流程為索引，探索健康險可行的切入點。
之前以產(chǎn)品設(shè)計、銷售切入健康險的公司愛分析多有涉及，近期則更多關(guān)注一部分從理賠環(huán)節(jié)切入的公司，尋找行業(yè)機會點。
和金在線是一家為保險公司、經(jīng)代公司提供自動核賠系統(tǒng)服務(wù)的公司，成立于2015年9月，曾獲晨興、紅點、博將等投資機構(gòu)多輪投資。
核賠模型 理賠分析結(jié)果
和金在線從核賠業(yè)務(wù)切入，通過一方和三方數(shù)據(jù)進行自動核賠服務(wù)，用戶包括保險公司、保險經(jīng)代等，未來合金在線會提供健康險業(yè)務(wù)流程的技術(shù)服務(wù)，以及用戶體驗更好的直賠、直付服務(wù)。
和金在線獲取數(shù)據(jù)的方式包括三類，第一通過將SDK嵌入保險公司APP、微信公眾號，能夠獲取用戶的理賠申請、理賠數(shù)據(jù)。另外兩種方式分別為通過HIS系統(tǒng)服務(wù)商接入醫(yī)院的數(shù)據(jù)，以及與一些第三方醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)商合作采集數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)共同構(gòu)成了核賠的依據(jù)。
之后，和金在線會通過OCR方式解析各類單據(jù)，交由智能理賠模型來進行判斷。該模型是和金在線的核心能力，通過不斷學(xué)習(xí)已有理賠案件來確定新案件賠付規(guī)則；對于判定風(fēng)險較高的案件，還會發(fā)送給理賠人員重新判斷，以此產(chǎn)生核賠結(jié)果。
隨著理賠數(shù)據(jù)的積累，和金在線未來可切入保險產(chǎn)品設(shè)計、承保等業(yè)務(wù)流程。
此外，和金在線還在嘗試接入醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)，做到理賠的直賠、直付，目前這項業(yè)務(wù)在上海地區(qū)的醫(yī)院有一定試點。
客戶方面，和金在線首要客戶是保險公司，比如太保健康、太平洋壽險，此外和金在線客戶也包括對理賠服務(wù)有需求的經(jīng)代公司，比如鼎源萬家等。根據(jù)行業(yè)調(diào)研及愛分析推算，理賠服務(wù)能獲得的收入約占保費規(guī)模的4-6%。
近日，愛分析對和金在線創(chuàng)始人兼CEO王亞卿進行了訪談，王亞卿曾任職Oracle多年，擔(dān)任全球副總裁，也曾擔(dān)任阿里健康總裁。訪談中王亞卿對和金在線業(yè)務(wù)和健康險行業(yè)進行了闡述，現(xiàn)摘取部分內(nèi)容如下。
為保險公司提供自動核賠系統(tǒng)
愛分析：和金在線通過什么渠道獲取理賠相關(guān)的數(shù)據(jù)？
王亞卿：數(shù)據(jù)采集有三種主要的方式，一是消費者自己會上傳一些信息，他們知道這個信息對以后理賠會有幫助；二是越來越多保險公司在跟醫(yī)院對接，很多創(chuàng)業(yè)公司也在協(xié)助保險公司對接醫(yī)院，通過HIS系統(tǒng)獲取就診、結(jié)算信息；三是跟一些區(qū)域性醫(yī)療組織、醫(yī)保中心也可以合作采集數(shù)據(jù)。
愛分析：通過HIS系統(tǒng)獲取數(shù)據(jù)的價值有多大？
王亞卿：從理賠方面來講，能夠做到實時理賠、實時結(jié)算，不需要通過單據(jù)進行報銷。用戶就診之后，可以在移動端授權(quán)，我們跟保險公司打通，根據(jù)保單號就可以在線理賠。傳統(tǒng)上很多保險公司為了提供這種服務(wù)，會在醫(yī)院放一些人員、POS機。
愛分析：保險公司如何把理賠信息傳送給和金在線？
王亞卿：我們提供一個SDK，可以嵌入保險公司APP或者微信公眾號，通過SDK我們能采集到承保用戶上傳的影像件。
愛分析：和金在線理賠系統(tǒng)服務(wù)如何降低保險公司成本？
王亞卿：保險公司很大一部分成本是運營成本，健康險理賠相對來說比較高頻，需要很多線下人工檢查單據(jù)，判斷診斷、消費結(jié)果是不是合理，所以需要專門的核賠人員。
保險公司也計算過，如果一個是新人，一個是經(jīng)驗豐富的員工，有經(jīng)驗的能節(jié)省的理賠成本還是可觀的，一年能省下來100萬左右。但資深人員成本高，而且整個業(yè)務(wù)流程都靠人去做的話，周期會很長，用戶體驗很差。隨著業(yè)務(wù)發(fā)展，保險公司后臺運營是撐不住的。
所以我們做自動核賠有幾點幫助，一是降低人員數(shù)量、降低對后臺人員的要求，成本能夠下降。這樣能夠幫助保險公司控制運營成本，如果完全靠人無法做到邊際成本下降。二是流程自動化以后，縮短了理賠流程，消費者能更快得到賠付，用戶體驗更好。
愛分析：自動核賠是一個規(guī)則庫？
王亞卿：不只是規(guī)則，更多還是通過歷史理賠案件去學(xué)習(xí)理賠模式，通過這些模式來確認關(guān)鍵因子。進而通過模型核算新的理賠案件，計算屬于哪種類型險種、風(fēng)險在什么地方。
愛分析：從發(fā)展趨勢上看，商保能做直接結(jié)算？
王亞卿：這里面有兩個概念，一個是直賠，消費者把錢付給醫(yī)院，再通過理賠把錢拿回來；還有一個是直付，消費者不需要墊付，保險公司直接付給醫(yī)院或者第三方墊付給醫(yī)院。目前直付只有少量高端線具備，普通大眾享受不到這種服務(wù)。我們在跟一些醫(yī)院合作，做一些直賠、直付的嘗試。
愛分析：跟醫(yī)院之間如何打通支付通道？
王亞卿：主要是接入醫(yī)院的結(jié)算系統(tǒng)。
愛分析：和金在線在哪些地區(qū)有落地的醫(yī)院？
王亞卿：我們主要還是在上海地區(qū)跟公立醫(yī)院合作，上海地區(qū)醫(yī)療資源更加豐富。醫(yī)療資源決定了保險公司銷售的產(chǎn)品和地區(qū)。
愛分析：健康險最終可能是一個市場集中度比較高的領(lǐng)域，和金在線合作的是頭部健康險公司還是新出來的健康險公司？
王亞卿：這兩類公司需求會不一樣，傳統(tǒng)健康險在壽險公司下面做，真正拿到健康險牌照的公司并不多。我們從BD角度講前兩年還是以頭部客戶為主，這樣我們對保險公司業(yè)務(wù)需求更加了解，把關(guān)鍵問題解決，然后才能有效復(fù)制。這是我們一直采取的策略，我們現(xiàn)在跟前十的壽險公司會有一些合作。
愛分析：直賠和直付是和金在線重點發(fā)展方向？
王亞卿：實際上映射到保險公司業(yè)務(wù)流程，我們做的是健康險公司總后臺，除了銷售端不做，承保、核保環(huán)節(jié)都在做。我們從理賠環(huán)節(jié)切入，再延伸到保險公司全部業(yè)務(wù)流程，為保險公司、經(jīng)代公司提供SaaS服務(wù)或者私有云部署。
未來健康險公司與醫(yī)院會有緊密關(guān)聯(lián)
愛分析：健康險公司如何做好控費？
王亞卿：實際上控費還是要核保、核賠兩頭做好，我們也希望通過數(shù)據(jù)能力幫助保險公司構(gòu)建控費能力?，F(xiàn)在保險公司核保其實由銷售團隊決定，銷售團隊從業(yè)績角度希望寬進嚴出，核保松一點，核賠緊一點。但這個是矛盾的，保險公司需要去取得一些平衡，跟數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)判斷有關(guān)。
愛分析：如何對用戶進行健康管理？
王亞卿：Oscar health當(dāng)時做的是用戶上傳數(shù)據(jù)可以給一定的返點，然后通過主動干預(yù)的形式鼓勵用戶運動。理論上運動越多，身體狀況越好。
美國舊金山有一家做可食用芯片的公司，把芯片夾在藥丸里，通過APP每天檢測用藥量。實際診療效果跟用藥準(zhǔn)確性關(guān)聯(lián)很大，所以把這數(shù)據(jù)推送給保險公司，保險公司也愿意買單。
愛分析：對于國內(nèi)健康險公司來說，什么時候會自己構(gòu)建健康服務(wù)體系？
王亞卿：實際上2014年、2015年很多互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療創(chuàng)業(yè)公司進入這個行業(yè)時，對凱撒模式比較感興趣。凱撒醫(yī)療集團體系內(nèi)醫(yī)院都是自己的，對醫(yī)院掌控能力非常強，對診療、用藥流程都有非常嚴格的費用控制，所以才能賺錢。
但這些創(chuàng)業(yè)公司逐漸發(fā)現(xiàn)這個很難做，因為中國醫(yī)療機構(gòu)要比保險公司話語權(quán)強大，好的醫(yī)療資源很稀缺。即便是保險公司自己去辦醫(yī)院或者收購醫(yī)院，也很難形成大面積的覆蓋。所以現(xiàn)在更多的機構(gòu)對于醫(yī)院合作更感興趣。
愛分析：保險公司在選擇醫(yī)院上有何要求？
王亞卿：實際上保險公司選擇合作醫(yī)院的時候是非常仔細的，因為直接關(guān)系到他的賠付比例。同一病種比如闌尾炎，到縣級醫(yī)院去檢查和到地級醫(yī)院去檢查費用完全不一樣，同樣的病上升一級醫(yī)院，治療費用會多很多。所以不管是商業(yè)保險還是醫(yī)保，都希望小病在本地化醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院治療。
那商業(yè)保險公司怎么去做這種判斷，實際上就是數(shù)據(jù)的價值。我們之前可能更多地用數(shù)據(jù)去篩選用戶，決定產(chǎn)品設(shè)計、定價，但很多情況下保險公司對機構(gòu)也有一些特定要求，可以通過數(shù)據(jù)去篩選。
愛分析：需要獲取醫(yī)療機構(gòu)哪些數(shù)據(jù)？
王亞卿：比如同一病種，不同醫(yī)療機構(gòu)之間診療費用、手術(shù)成功率、并發(fā)癥的數(shù)據(jù)是怎樣的，這些都會關(guān)系到保險公司的理賠情況。所有這些數(shù)據(jù)對保險公司來說都是有價值的，但現(xiàn)在第三方機構(gòu)更多地關(guān)注個人數(shù)據(jù)，對這部分數(shù)據(jù)收集的比較少。
所以我們更多關(guān)注全方位數(shù)據(jù)，而不光是消費者信息，也包括一些機構(gòu)數(shù)據(jù)，所有這些數(shù)據(jù)加到一起才會形成整個數(shù)據(jù)閉環(huán)。我們知道大數(shù)據(jù)的價值是要形成閉環(huán)，這個閉環(huán)數(shù)據(jù)對商業(yè)保險公司來說比消費者個體數(shù)據(jù)價值要大。
愛分析：壽險公司和專業(yè)健康險公司之間的區(qū)別在哪里？
王亞卿：專業(yè)性還是不一樣。健康險產(chǎn)品種類更加豐富，比如更加關(guān)注帶病投保、亞健康人群，針對這部分人群提供保障、收取保費對數(shù)據(jù)要求就很高，需要在數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上合理定價，并通過風(fēng)控能力降低賠付比例。此外，健康險公司專業(yè)化程度更高，針對不同人群也會有健康管理方面的服務(wù)。
這兩類公司對數(shù)據(jù)要求不一樣，業(yè)務(wù)流程不一樣，對系統(tǒng)需求也很不一樣?，F(xiàn)在趨勢是很多壽險公司會將健康險剝離出來，最開始會延續(xù)壽險系統(tǒng)支撐其業(yè)務(wù)發(fā)展，但隨著業(yè)務(wù)復(fù)雜度增高，對健康數(shù)據(jù)、風(fēng)控、業(yè)務(wù)流程改造需求越來越強，對系統(tǒng)特殊性需求也越來越強。
有一個趨勢是很多健康險公司開始的時候是從壽險公司剝離出來的，所以開始的時候會延續(xù)壽險的系統(tǒng)支撐其業(yè)務(wù)發(fā)展，但隨著其業(yè)務(wù)復(fù)雜度增高，針對健康險數(shù)據(jù)、風(fēng)控、業(yè)務(wù)流程改造的需求越來越強，對系統(tǒng)特殊性的要求也越來越強。
以上就是關(guān)于移動pos機實時監(jiān)測管理系統(tǒng),和金在線為保險公司提供自動核賠系統(tǒng)的知識，后面我們會繼續(xù)為大家整理關(guān)于移動pos機實時監(jiān)測管理系統(tǒng)的知識，希望能夠幫助到大家！
